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单位基本情况

成立时间：                        注册资金：

统一社会信用代码:                       

经营范围

单位类型

□批发企业    □生产企业    □零售企业        □其它             

年营业额

（人民币）

单位人员情况

总人数:                   管理层:            

专业技术人员:      ；其中中级职称:       ； 其中高级职称:      。

希望申请成为

□副会长单位      □理事单位       □会员单位     

希望获得信息的最佳方式

□传真      □E-mail     □邮寄          

行业类别

□化学制药    □生物制药   □中药/饮片/提取   □医疗器械   

□批发/零售    □医用材料/辅料/包装材料    □其他

单位性质

□国有经济    □私有经济   □股份制经济    □外商投资经济      □其他经济

单位签章

法人签字：

（盖章）

年    月    日

协会领导

审批意见

年    月    日